Les remboursements de mutuelle par forfaits

 

Il existe deux types de remboursements au sein d’une mutuelle : les remboursements en pourcentage et les remboursements par forfait. La plupart d’entre nous ne savent pas vraiment ce que ces termes signifient. Nous allons donc expliquer aujourd’hui ce qu’est un remboursement par forfait.

Un remboursement par forfait est un remboursement effectué par une mutuelle pour rembourser en totalité ou partiellement le ticket modérateur. Ces forfaits touchent les remboursements des prothèses optiques, dentaires, des consultations, etc.
Les remboursements par forfaits imposent un plafond de remboursement mais sont à privilégier par rapport aux remboursements par pourcentage, car le remboursement par pourcentage ne se fait que sur un pourcentage du tarif conventionné. Ce qui fait qu’un remboursement à 100% ne veut pas dire un remboursement sur la totalité de vos dépenses mais un remboursement à 100% sur le tarif conventionné.

Pour en revenir au remboursement par forfait, ce remboursement permet de prendre en charge tous vos frais médicaux, dépenses sur les soins et les actes, mais dans une certaine proportion à ne pas dépasser. Tout dépend du type de garantie définie à l’avance par votre contrat mutuelle. Raison de plus pour vérifier cet aspect avant de signer auprès d’un organisme de complémentaire santé.

Pour vous aider à faire le bon choix, vous pouvez faire une simulation gratuite en ligne qui vous permettra d’avoir une idée du type de remboursement qui vous convient le mieux. Mais n’oubliez surtout pas de faire avant cela la liste de vos besoins en soins pour que votre contrat mutuelle cadre vos attentes réelles.

Les maladies entièrement remboursées par la Sécurité sociale

Selon le Code de la Sécurité sociale, article L. 322-3, les patients qui sont atteints des affections de longue durée (ALD) nécessitant de traitement prolongé et coûteux bénéficient d’un remboursement intégral de leurs dépenses de soins.

Nous vous présentons une liste de 30 affections qui sont exonérées du ticket modérateur.

– Cardiopathie congénitale mal tolérée, insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave

– Accident vasculaire cérébral invalidant

– Hypertension artérielle sévère (supprimée de la liste en 2011 ?)

– Infarctus du myocarde datant de moins de six mois

– Diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant pas être équilibré par le seul régime

– Maladie métabolique héréditaire nécessitant un traitement prolongé spécialisé

– Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne

– Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

– Suites de transplantation d’organe

– Aplasie médullaire

– Artériopathie oblitérante des membres inférieurs chronique et évolutive (y compris coronarienne) avec manifestations cliniques ischémiques

– Mucoviscidose

– Hépatites virales B et C

– Paraplégie

– Maladie d’Alzheimer et autres démences

– Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale

– Bilharziose compliquée

– Forme grave d’une affection neuro-musculaire (dont myopathie)

– Insuffisance respiratoire chronique grave

– Tuberculose active, Lèpre

– Cirrhose du foie décompensée

– Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé et déficit immunitaire grave acquis (sida)

– Hémophilie

– Hémoglobinopathie homozygote

– Sclérose en plaques invalidante

– Maladie de Crohn

– Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutive

– Maladie de Parkinson

– Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif, insuffisance rénale

– Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive

– Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave

– Spondylarthrite ankylosante grave

(Source : http://fr.wikipedia.org/wiki/Maladie_de_longue_dur%C3%A9e)

Pour en bénéficier, il est recommandé d’adresser un dossier validé par son médecin traitant à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Pour plus d’informations, des articles sur l’actualité médicale ainsi que des dossiers médicaux sont disponibles.

Mutuelle guide pour une complementaire de sante utile

Ne pas s’éparpiller mais se concentrer sur les prestations médicales de chaque adhérent, c’est l’objet de la complementaire sante que présente le guide mutuelle. Il est apparu en effet que nombre de prestataires proposent des tarifs intéressants mais parfois qui ne répondent pas aux attentes des souscripteurs.

Pour ne pas se tromper, pour choisir sa mutuelle santé pas cher en connaissance de cause, et avec toutes les informations nécessaires, le mutuelle guide fournit les renseignements détaillés sur le sujet. Un devis mutuelle complementaire est d’ailleurs disponible, il suffit de le demander pendant la consultation du mutuelle guide.

Il est vrai que normalement, les remboursements de frais médicaux relèvent de la Sécurité sociale. Mais cet organisme d’Etat a rencontré de telles difficultés financières que ses prestations ont été considérablement réduites, en particulier dans le domaine de la santé. C’est ce qui explique que par la suite, les organisations telles que les mutuelle complementaire sante se soient proposées pour combler le manque à gagner des gens en matière de remboursement médical.

Voici un aperçu de ce que le mutuelle guide peut présenter à ses visiteurs.

Il s’agit d’adhérer à des prestations utiles, et à faire des économies. Donc, comprendre déjà que les frais inutiles sont exclus. Par exemple, une personne dont les soins dentaires sont prioritaires, tels que la pose de prothèse ou d’implants dentaires, cette personne se concentrera sur les remboursements y afférents. Ses soins seront pris en charge par la mutuelle dentiste ou mutuelle dentaire. Avec cette mutuelle implants l’adhérent se soignera sans souci.

Le raisonnement est exactement le même pour le cas de personne ayant à porter constamment des lunettes ou des verres de contact. Ces soins coûtent cher, notamment les verres et les montures. Un patient concerné par ces soins intensifs appréciera la mutuelle optique, conçue dans les détails pour la prise en charge de ses dépenses.

Plusieurs offres de prestation, à des tarifs raisonnables, sont proposés par le guide mutuelle, tels que la mutuelle fonctionnaire, la mutuelle maternité, la mutuelle familiale, ou encore la mutuelle senior pour les personnes âgées.

Comment se faire rembourser par une mutuelle santé

Pour obtenir un remboursement venant d’une mutuelle, il faut attendre le traitement du dossier par la sécurité sociale. Apres cela, le remboursement de la complémentaire santé ne dépend plus que du type de contrat souscrit et des garanties qui viennent avec.

Les démarches pour se faire rembourser auprès d’une mutuelle
Pour se faire rembourser par la mutuelle complémentaire, il faut que le régime obligatoire intervienne en premier lieu.

L’intervention de la sécurité sociale
Au moment de la consultation, il faut présenter au docteur soignant la carte vitale qui est une carte de couleur verte. Le médecin scanne cette carte et l’envoie à la caisse de sécurité sociale sans que le patient n’ait à faire de démarches supplémentaires. Au bout de quelques jours, les décomptes concernant les remboursements devraient arriver.
Dans le cas où le patient aurait oublié de présenter sa carte vitale, ou que le médecin n’ait pas les équipements nécessaires pour la lecture de la carte, il faut que le médecin délivre une feuille de soin qu’il faudrait remettre à la sécurité sociale. C’est seulement après réception de la feuille de soin que la sécurité sociale pourra faire parvenir un décompte de remboursement.
L’intervention de la mutuelle
Dans un premier cas, il se peut que la sécurité sociale soit en relation avec la mutuelle et le remboursement se fait automatiquement sans avoir à faire de démarches complémentaires.
Dans le deuxième cas par contre, si la sécurité sociale n’est pas reliée à la complémentaire santé ou que la personne n’a pas voulu avoir de remboursement automatique, il faut envoyer le décompte de remboursement venant de la sécurité sociale à la mutuelle.

Les remboursements de la mutuelle
Les remboursements de la mutuelle permet de couvrir une partir des frais médicaux qui n’est pas prises en charge par la sécurité sociale. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur.
Pour rembourser ce ticket modérateur, il faut que la mutuelle effectue un calcul sur la base des tarifs conventionnés par la sécurité sociale. En fonction des garanties et des termes du contrat mutuelle, les remboursements peuvent prendre en charge également les dépassements d’honoraires. Mais pour cela, il faut avoir la mutuelle santé adéquate, donc voir un guide mutuelle ou un comparateur en ligne pour obtenir un devis mutuelle personnalisé en demandant une étude de dossier en ligne.

Adhérer une mutuelle pour les yeux pour bien combler ses besoins en optique

Comme une personne a plus de besoins en soins pour les yeux comparée à une autre, la complémentaire santé pour les yeux est d’une grande nécessité.  Les problèmes de vue touchent toutes les tranches d’âges adultes et enfants peuvent en être victimes, tout aussi bien que les personnes âgées. Les visites chez un ophtalmo sont ainsi inévitables pour les personnes qui ont ce genre de problème. En plus avec cette visite s’accompagne le plus souvent l’achat de la première paire de lunette ou de lentilles. C’est là qu’intervient une mutuelle yeux car elle rembourse ce que la sécurité sociale ne prend pas en charge.

L’acuité visuelle pose un problème à partir de la sixième année de l’enfant. Un enfant qui n’a pas de problème de vue au-delà ce cet âge a peu de chances de se retrouver avec des lunettes par la suite. L’acuité visuelle est quelque chose qui se dégrade avec le temps, ce qui fait qu’avec l’âge, on ne peut éviter les visites chez un opticien et le port de lunette. On commence à avoir du mal à voir ce qui est tout près, ou ce qui est plus loin, selon le type de mal que l’on a. Ces premiers symptômes apparaissent le plus souvent entre la trentaine et la quarantaine. Ensuite, vers la cinquantaine ces problèmes ne s’arrangent pas et deviennent encore plus persistants vers la soixantaine car on enregistre une baisse de vue progressive pour cet âge.

Les visites chez un ophtalmologue permettent de corriger ces problèmes par le biais de lunettes. Pour cela, il  faut avoir une bonne couverture et souscrire un contrat auprès d’une mutuelle lunette.  Par rapport aux lunettes, les lentilles semblent plus confortables car elles ne sont pas visibles et offrent un peu plus d’esthétique que les lunettes. Les personnes qui optent pour les lentilles peuvent donc s’adresser à une mutuelle lentille et obtenir un remboursement satisfaisant.

De temps en temps, il est nécessaire de revenir rendre visite à l’ophtalmo pour suivre la progression de la perte de vue ou l’évolution de la correction apportée par les lunettes et les lentilles.

Les principales mutuelles en France

Avec les besoins grandissant en matière de soins, l’adhésion à une mutuelle est devenue impérative pour les français, afin de pallier au faible remboursement de la sécurité sociale.

Nous vous proposons les 5 meilleures mutuelles de France qui ont été choisies par leur qualité de services en termes de proximité et de garanties haut de gamme qu’elles offrent aux adhérents.

En premier lieu, la Swiss Life a prouvé depuis des années ses compétences dans le domaine de couverture. Elle offre des formules de mutuelle santé adaptées aux besoins de la population française.

Vient après April Assurances, qui est spécialisé dans le complémentaire classique de ses assurés pour une sécurisation optimale. Ayant un savoir-faire dans la complémentaire santé dédiée aux personnes handicapées.

Ensuite, Axa qui constitue l’assureur réputé des Français grâce à ses services inégalables dans la gestion experte des remboursements de leurs prestations. Axa propose également le service du tiers payant qui est gratuit.

Puis, la Smam qui est qualifié comme un maillon fort de l’assurance visant à satisfaire en priorité ses clients. La Smam diffuse des assurances Smam Equilibre.

Et enfin Generali est classé parmi les 5 meilleures mutuelles de France pour vous simplifier la vie en proposant la mutuelle Atoll santé.

Il existe une multitude de mutuelles qui ne cherchent qu’à rendre service aux personnes qui ont besoin de se faire rembourser la partie non prise en charge par le régime légal. Pour que vous puissiez établir un choix précis concernant votre mutuelle, nous vous proposons une liste des principales mutuelles en France (liste non exhaustive).

– 7assur est une mutuelle santé qui œuvre depuis 20 ans dans ce domaine. Les services y sont des meilleurs et bien satisfaisant, et les formules variées.

– Alptis propose des services de complémentaires santés selon les besoins de l’individu ou de sa famille. Les formules varient selon les budgets et tout le monde peut y trouver son compte.

– Chez Carrefour Assurances, il est possible d’avoir des services de qualité à des prix fort intéressants. Il est plus facile d’entretenir sa santé avec des prix compétitifs.

– MCG est la mutuelle numéro un des cheminots. Avec ses 125 années d’existence, elle a accompagné la SNCF dès sa création, pour s’ouvrir à tout public en 2006. Vous pouvez donc bénéficier des tarifs qu’elle accorde.

– La SMI fait partie de la Mutualité Française et se charge surtout de la santé des individus en entreprise pour s’intéresser ensuite aux particuliers.

– Ociane est une des premières mutuelles du Sud Ouest de la France. Elle couvre les besoins en santé de toutes les couches de la population.

– MAAF est une complémentaire santé ouverte à tous et protège à la fois les particuliers et les professionnels. .

– MMA, se charge de toute sorte de clients possible, particuliers, professionnels, entreprises, associations … elle offre différentes formules selon les besoins.

– Vauban Humanis assure une démarche de protection sociale et offre des services de complémentaire santé.

– Mutuelle J’adhère est une mutuelle de la région Centre Bourgogne qui a fait ses premiers pas à Paris en 2005. Elle compte aujourd’hui plus de 200 000 adhérents.

Trouver une bonne mutuelle maternité

La mutuelle maternité ou complémentaire santé grossesse est destinée pour les femmes enceintes et les futures mamans. La mutuelle santé offre des solutions innovantes pour obtenir de bons remboursements sur les frais de santé tout au long des mois de grossesses et concernant l’accouchement. La mutuelle maternité prend en charge les frais d’accouchement et de grossesse. C’est pourquoi il est préférable de prendre un forfait maternité pour mieux bénéficier des remboursements sur les dépassements d’honoraires.

Les remboursements de la sécurité sociale concernant la maternité
Le forfait maternité s’élève en général à 800 € et bien que la maternité soit prise en charge à 100% ; on rencontre souvent des dépassements d’honoraires qui sont des dépenses qui doivent être déboursées par la patiente. Il faut également prendre en compte le fait que des consultations en cabinet pourraient avoir lieu, et que d’autres dépenses pourraient être engagées lors de l’accouchement.
Le tarif conventionné pour un accouchement avoisine les 300€, donc avec une bonne garantie mutuelle santé, il est possible de se faire rembourser à 100%. Comme dans la plupart des cas, les dépenses concernant les accouchements dépassant dans la plupart des cas les 313,50 €, la mutuelle reste toujours utile.

Les frais de maternité laissé à la charge de la patiente ou pris en charge par la mutuelle
Les dépenses qui restent à la charge de la patiente sont le ticket modérateur sur les dépenses engagées lors des six premiers mois de grossesse avec tous les dépassements d’honoraires sur les diverses consultations liées à la grossesse.
Il est de même du forfait hospitalier à payer journalièrement pour un montant de 16€ par jour, ainsi que les frais liés au confort personnel de la patiente, tel que les chambres particulières, la télévision … Les dépassements d’honoraires qui pourraient se faire lors de la consultation obstétrique, l’anesthésie ainsi que diverses consultations restent également à la charge de l’assurée.

Comparer les offres
Pour être sure de trouver la bonne mutuelle grossesse, vous devez comparer les offres et trouver par vous-même celle qui convient à votre petite bourse. Il vous sera ainsi facile de vous faire rembourser sur toutes les dépenses liées à votre grossesse et lors de votre accouchement.

Adhérer une mutuelle optique pour ses besoins en optique

Pourquoi une mutuelle optique ?
Une mutuelle santé a pour vocation de couvrir les dépenses relatives au domaine de la santé. Elle est le complément à l’assurance maladie obligatoire. Pour certaines catégories de soins, le régime obligatoire couvre un bon pourcentage des dépenses en soins. Il existe cependant certains soins dont la prise en charge est moindre. Les soins optiques en font partie.
Les soins optiques ne sont pas beaucoup remboursés par la sécurité sociale. C’est pourquoi souscrire un contrat mutuelle pour ce type de soin est fortement recommandé. Qu’on parle de mutuelle optique ou de mutuelle pour les yeux, il s’agit de la même chose. La mutuelle optique prend en charge la part de soins qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Il faut pour cela, avoir idée de la bonne mutuelle optique : celle qui rembourse bien les frais optiques : lunettes, lentilles …
Pour comparer les mutuelles, on fait dans ce cas appel à un comparateur mutuelle.
Les différents soins remboursés par une mutuelle optique
Une mutuelle optique, indépendamment du fait qu’elle est une complémentaire santé, ne se charge pas uniquement des frais optiques non remboursés par la sécurité sociale. Elle couvre également des soins que la sécurité sociale ne prend pas du tout en charge.

La mutuelle optique peut être prise séparément ou incluse dans un contrat mutuelle classique. Dans ce cas, elle est incluse dans les garanties offertes par une mutuelle. La mutuelle optique peut donc être indépendante, mais elle n’est pas forcément une mutuelle à part entière.

En tout cas, il est bon de savoir que la mutuelle optique, au même titre que n’importe quelle mutuelle intervient sur plusieurs postes de soins. Les soins pris en charge par une mutuelle optique sont essentiellement, les soins médicaux, les montures de lunettes, les verres, les lentilles ainsi que les interventions chirurgicales concernant la correction optique.

Pour mieux cerner une mutuelle, il faut connaitre les soins qu’elle prend en charge afin de connaitre l’engagement qu’elle pourrait, ou non prendre. Partant du fait que la mutuelle est à la fois un complément et un substitut au régime obligatoire, il est toujours avantageux d’avoir une mutuelle. Le tout est ensuite de savoir si les garanties sont adaptées aux besoins de l’assuré.

Les services rencontrés dans une mutuelle : le tiers payant

Qu’est-ce qu’un tiers payant ?
Le tiers payant est une forme d’entente entre les mutuelles et les professionnels de santé. Ces derniers se chargent d’avancer les dépenses des assurés en ce qui concerne leurs besoins en soins. Ce genre de prestation est régi par un contrat et est fourni dans les limites des garanties accordées par la complémentaire santé. Le tiers payant est donc un service qui se charge de payer à l’avance les remboursements que l’on pourrait obtenir de la mutuelle.

Comment obtenir les services d’un tiers payant ?
Pour avoir accès à ce service, les assurés doivent posséder une carte tiers payant qu’ils devraient présenter au professionnel de santé.

Dans quel contexte avoir recours à un tiers payant ?
On peut recourir aux services d’un tiers payant dans les cas d’hospitalisation. Que ce soit en milieu hospitalier public ou en clinique conventionnée, il appartient à la mutuelle de fournir une attestation de prise en charge que l’assuré présentera au tiers payant.
On peut également en bénéficier pour les dépenses en pharmacie, en radiologie, en analyse, dentaire et optiques…
Ces services ne sont cependant disponibles qu’en fonction des accords existant entre les mutuelles et les professionnels de santé.

La délégation de paiement
Les mutuelles remboursent directement aux professionnels de santé les dépenses qui ont été à la charge de leur membre. Cela permet aux membres de disposer de la somme dont ils ont besoin plus tôt que prévu. Et ensuite la mutuelle peut effectuer son remboursement suivant le délai normal. Donc le concept est simple : l’assuré au lieu de se faire rembourser par sa mutuelle reçoit à priori un remboursement de la part du tiers payant. Ensuite le tiers payant se fait rembourser à postériori par la mutuelle.

Les mesures à prendre
Il faut tout juste faire attention aux soins qui peuvent être remboursés par le tiers payant. En général, ces remboursements sont effectués sur la base des mêmes garanties obtenues auprès de la mutuelle qui peut être mutuelle hospitalisation, mutuelle optique, mutuelle dentaire, etc.
Un autre point porte sur le fait qu’il faut prévenir le tiers payant à propos des dépenses en soins en cours pour qu’il puisse s’organiser. Il existe pour cela un délai à respecter pour chaque soin et en fonction du professionnel santé en question.

L’adhésion à une mutuelle appropriée

Tout d’abord, une société mutuelle est un établissement qui, particulièrement au système des cotisations des adhérents, a pour but d’effectuer une opération de prévoyance, de solidarité et de soutien. Il existe différents domaines de mutuelles. Il est important de savoir les gammes de garanties santé avec différentes formules adaptées à tous les besoins de chacun avant de souscrire à une quelconque mutuelle santé.

Le fondement de la mutuelle relève de l’autogestion. Très contraire  aux assurances qui se présentent  à but lucratif, les mutuelles santés se basent sur des cotisations autonomes du risque propre de celui qui adhère. Il n’y a  nullement de sélection selon la situation  de santé du membre. La formule médicale  est d’ailleurs interdite.

La mutuelle santé paye tout ou une partie de ce qui n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. C’est un office qui met en évidence et partage des complémentaires santés ou des garanties santé multiples selon la nécessité de chaque individu. En effet, depuis que la Sécurité sociale en France a minimisé ses remboursements médicaux, et face aux démarches de plus en plus complexes, bon nombre de ménages se trouve dans des limitations d’accès à la santé. Grâce à la mutuelle santé, ces gens retrouvent leurs droits aux soins avec les remboursements complémentaires. Outre, dans le domaine de retraite, pour les personnes du troisième âge, la mutuelle senior vient combler leur pension. C’est ainsi que des mutuelles sont créées pour réaliser des actions visant à soutenir les retraités, en leur versant une retraite complémentaires. Toutes ces personnes peuvent améliorer leur niveau de vie parce qu’elles ont adhéré à la mutuelle appropriée.

Bref, l’objectif d’une mutuelle est de  rembourser le coût  des prestations au niveau de  la santé, la hausse du coût des médicaments, des lunettes, des soins dentaires, le tarif mutuel est idéal pour couvrir toutes les dépenses en besoins médicaux